Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng - cần khắc phục bất cập

Liên quan đến nội dung này, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Nguyễn Thị Tám đã có cuộc trao đổi với phóng viên Báo Hànộimới.

Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Nguyễn Thị Tám.

Quá tải bệnh nhân bảo hiểm y tế

- Trước tiên, bà đánh giá thế nào về việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn Thủ đô?

- Nhận được sự quan tâm của các cấp, các ngành, sự tham gia tích cực của người dân, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế của thành phố Hà Nội cao nhất cả nước. Đến hết tháng 11-2023, toàn thành phố có hơn 7,93 triệu người tham gia, chiếm 93,5% dân số, hoàn thành kế hoạch năm 2023.

Người tham gia chính sách này có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh ở nhiều nơi, thông suốt từ tuyến xã, phường, thị trấn đến tuyến trung ương. Số tiền khám, chữa bệnh của bệnh nhân được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả phần lớn, trong đó nhiều trường hợp được chi trả 100%, thậm chí có những ca bệnh nặng được chi trả hàng tỷ đồng/năm.

- Như vậy, mạng lưới y tế trên địa bàn thành phố có đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không, thưa bà?

- Hà Nội là nơi tập trung hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế dày đặc và hiện đại với tổng số 715 cơ sở, trong đó có 25 cơ sở tuyến trung ương. Mạng lưới này vừa đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân Thủ đô, vừa tiếp nhận bệnh nhân từ các địa phương khác đến.

Thống kê cho thấy, 11 tháng năm 2023, các cơ sở y tế trên địa bàn Hà Nội bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho gần 11,5 triệu lượt người, tăng 17,3% so với cùng thời điểm năm 2022. Trong đó, đối tượng đa tuyến ngoại tỉnh đến khám, chữa bệnh là hơn 1,8 triệu lượt người, tăng 27,4% so với cùng kỳ năm trước. Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của thành phố trong khoảng thời gian này là 20.316.633 triệu đồng (trong đó chi cho nhóm đối tượng đa tuyến ngoại tỉnh đến là 10.215.600 triệu đồng).

So với cùng thời điểm năm 2022, mức chi bảo hiểm y tế tăng 15,7%, tương ứng với tăng 2.762.566 triệu đồng. Đáng chú ý, mức chi cho đối tượng bệnh nhân ngoại tỉnh đến tăng 17,9%, tương ứng tăng 1.549.700 triệu đồng.

- Bà có thể thông tin rõ hơn nguyên nhân dẫn đến chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao?

- Như trên đã trao đổi, điểm khác biệt của Hà Nội là thành phố tập trung nhiều cơ sở y tế tuyến trung ương, bệnh viện chuyên khoa sâu, cơ sở tuyến cuối nên tiếp nhận đa dạng đối tượng bệnh nhân trên địa bàn thành phố và các tỉnh, thành phố khác. Trong khi đó, mức chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật tuyến trên cao hơn nhiều so với tuyến dưới. Điều này lý giải vì sao, riêng 11 tháng năm 2023, mức chi cho nhóm đối tượng đa tuyến ngoại tỉnh chiếm đến 50,3% tổng chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của thành phố.

Lý do khác là, Hà Nội tập trung nhiều nhóm bệnh nhân hưởng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với tỷ lệ cao, nhu cầu khám, chữa bệnh cao (đối tượng bảo trợ, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi, người mắc trọng bệnh…), nên dễ phát sinh chi phí nhiều hơn.

Đại diện Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội thăm hỏi bệnh nhân sử dụng bảo hiểm y tế điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

Đáng chú ý, chính sách thông tuyến điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố (điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố vẫn được hưởng 100% quyền lợi bảo hiểm y tế) được triển khai, nên nhiều bệnh nhân ngoại tỉnh chủ động lựa chọn các bệnh viện uy tín tại Hà Nội để điều trị nội trú. Vì thế, tình trạng quá tải bệnh nhân bảo hiểm y tế diễn ra ở một số cơ sở y tế.

Ngoài những nguyên nhân khách quan, việc gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế còn có nguyên nhân chủ quan. Đó là tình trạng chỉ định điều trị nội trú với tỷ lệ cao, kéo dài thời gian điều trị, sử dụng thuốc, dịch vụ y tế cao hơn nhu cầu cần điều trị của người bệnh...

Do nhiều nguyên nhân nêu trên, số tiền chi bảo hiểm y tế của Hà Nội trong 11 tháng đã bằng 101,1% dự toán Thủ tướng Chính phủ giao năm 2023.

Ngăn chặn hành vi lạm dụng, trục lợi

- Như vậy, hiện nay, hệ thống y tế tuyến dưới ít bệnh nhân bảo hiểm y tế, trong khi tuyến trên quá tải. Vậy theo bà, các cơ quan chức năng nên triển khai những giải pháp gì để khắc phục bất cập này?

- Tôi cho rằng, trước hết, hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh tuyến cơ sở cần nâng cấp trang thiết bị, nâng cao trình độ, năng lực chuyên môn cho đội ngũ y, bác sĩ, mở rộng dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, qua đó tăng sự hấp dẫn đối với bệnh nhân.

Ở góc độ chính sách, quy định đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu cần hướng tới y tế cơ sở, có cơ chế tài chính để gián tiếp khuyến khích sự tuân thủ về quản lý khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh.

Về chính sách thông tuyến, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội kiến nghị, Bộ Y tế đánh giá tác động, từ đó có giải pháp triển khai phù hợp hơn. Thực tế cho thấy, bên cạnh những yếu tố thuận lợi, thì quy định thông tuyến phần nào ảnh hưởng đến cấu trúc hệ thống y tế, gây lãng phí nguồn lực y tế tại tuyến cơ sở. Nói cách khác, quy định đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã, phường, thị trấn đang ít phát huy hiệu quả vì bệnh nhân bảo hiểm y tế có thể đến bất kỳ bệnh viện tuyến quận, huyện, thị xã nào để khám, điều trị; có thể lựa chọn các bệnh viện trái tuyến tỉnh, thành phố để điều trị nội trú.

- Còn tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế nên được giải quyết ra sao, thưa bà?

- Theo tôi, các cơ quan chức năng cần tiếp tục hoàn thiện, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; rà soát lại các danh mục thuốc, vật tư y tế, phạm vi quyền lợi về bảo hiểm y tế. Chế tài xử lý đối với tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ cần tăng sức răn đe.

Về giải pháp kỹ thuật, các bên nên sớm ban hành đầy đủ các các quy trình, quy chế chuyên môn các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Trường hợp nào, loại bệnh nào cần sử dụng những loại thuốc nào, nhất là những loại thuốc biệt dược gốc có giá thành cao, tất cả đều phải rõ ràng. Việc quản lý giá thuốc, vật tư y tế cũng cần đặc biệt quan tâm...

- Hiện nay, các cơ quan chức năng thành phố Hà Nội đã, đang triển khai những giải pháp nào nhằm kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế?

- Thực hiện chỉ đạo của Thành ủy, HĐND và UBND thành phố Hà Nội, năm 2023, Bảo hiểm xã hội thành phố tham mưu UBND thành phố ban hành một số văn bản về kiểm soát chi phí và thực hiện dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, các bên liên quan có trách nhiệm thực hiện tốt cùng lúc hai nhiệm vụ: Bảo đảm quyền lợi cho người tham gia và giữ sự ổn định của Quỹ Bảo hiểm y tế.

Với vai trò thực hiện chính sách, Bảo hiểm xã hội thành phố phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, Sở Tài chính và cơ quan có liên quan chú trọng quản lý, sử dụng hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế; phòng, chống hành vi trục lợi, lạm dụng nguồn quỹ.

Thực hiện chuyên môn khám, chữa bệnh, Sở Y tế Hà Nội yêu cầu, các cơ sở khám, chữa bệnh chỉ định thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế đúng quy định, quy trình chuyên môn; đồng thời chỉ đạo các cơ sở y tế tuyến thành phố tập trung khám, chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà tuyến dưới không thực hiện được. Tuyến y tế cơ sở chú trọng nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho bệnh nhân...

Đối với các cơ sở có dấu hiệu vi phạm về bảo hiểm y tế, các cơ quan chức năng tiến hành thanh tra, kiểm tra chuyên ngành và liên ngành về nội dung này. Căn cứ vào kết quả thanh tra, lực lượng chức năng yêu cầu thu hồi về Quỹ Bảo hiểm y tế với số tiền 13,8 tỷ đồng do các cơ sở y tế chi sai quy định trong 11 tháng năm 2023. Cùng thời gian này, qua quá trình giám định bảo hiểm y tế, ngành từ chối thanh toán hơn 100 tỷ đồng do các cơ sở y tế chưa thực hiện đúng quy trình chuyên môn, kỹ thuật, chỉ định sử dụng chưa hợp lý các dịch vụ y tế.

Đặc biệt, theo chỉ đạo của UBND thành phố Hà Nội tại Công văn số 3775/UBND-KGVX, ngày 8-11-2023, các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn không được để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống. Các cơ sở phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về chứng từ, dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán, còn người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra những sai phạm liên quan...

Với sự chủ động khắc phục những bất cập từ nhiều ngành, nhiều phía, chắc chắn tính nhân văn, chia sẻ của bảo hiểm y tế ngày càng nhân lên, vai trò điểm tựa an sinh ngày càng củng cố vững chắc, qua đó góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, chất lượng cuộc sống của người dân.

- Trân trọng cảm ơn bà!